A atividade física é um fator importante do tratamento do Diabetes Mellitus, e contribui para melhorar a qualidade de vida do portador de diabetes. Mais ainda, atuando preventivamente e implantando um programa de promoção da atividade física,dieta sã e equilibrada, assistência médica, educação do paciente e da equipe sanitária,pode se reduzir significativamente a incidênciado diabetes do tipo 2 e das complicações associadas.
Segundo um estudo de Helmrich et al.,o risco de diabetes do tipo 2 aumenta à medida que aumenta o IMC (índice de massa corporal), e,ao contrário, quando aumenta a intensidade e/ou a duração da atividade física, expressa em consumo calórico semanal, esse risco diminui,especialmente em pacientes com risco elevado de diabetes.
Tal como ocorre em pessoas não diabéticas,a prática regular de exercício pode produzir importantes benefícios a curto, médio e longo prazo. Esses benefícios estão enumerados na Tabela seguinte.
Tabela 1 -Benefícios da atividade física a curto,médio e longo prazo:
Aumenta o consumo da glicose.
Diminui a concentração basal e pós-prandial da insulina.
Aumenta a resposta dos tecidos à insulina.
Melhora os níveis da hemoglobina glicosilada.
Melhora o perfil lipídico:
-diminui os triglicerídeos.
-umenta a concentração de HDL-colesterol.
-diminui levemente a concentração de LDL-colesterol.
Contribui a diminuir a pressão arterial.
Aumenta o gasto energético:
-favorece a redução do peso corporal.
-diminui a massa total de gordura.
-preserva e aumenta a massa muscular.
Melhora o funcionamento do sistema cardiovascular.
Aumenta a força e elasticidade muscular.
Promove uma sensação de bem-estar e melhora a qualidade de
vida.
Dentre os benefícios à curto prazo, o aumento do consumo de glicose como combustível por parte do músculo em atividade, contribui para o controle da glicemia.
O efeito hipoglicemiante do exercício pode se prolongar por horas e até dias após o fim de exercício. Esta resposta metabólica normal pode ser alterada durante os estados de extrema deficiência de insulina ou excesso da mesma, o que é responsável por um risco maior de hipoglicemia e/ou hiperglicemia e ocorrência de cetoacidose. Por essa razão,a prescrição de atividade física para melhorar o controle glicêmico em pacientes portadores de diabetes do tipo 1 (insulino-dependentes) foi motivo de discussão e controvérsias entre especialistas. O que é certo é que o uso freqüente de técnicas de auto-monitorização glicêmica e a implantação de insulinoterapia intensificada permitem ao paciente portador de diabetes do tipo 1 desenvolver estratégias e ajustes no consumo de carboidratos e doses de insulina, para poder participar de maneira mais segura em programa de atividade física.
Por outro lado, prescrição de atividade física em paciente portador de diabetes do tipo 2 não apresenta dúvidas e é hoje, junto com perda de peso,uma das indicações das mais apropriadas para corrigir a resistência à insulina e controlar a glicemia nesse tipo de diabetes (que representa 90%dos casos), ainda mais se está associado à obesidade. Por outro lado, no diabetes do tipo 2 cujo tratamento está baseado só em dieta, raramente o exercício gera hipo ou hiperglicemia.
Os benefícios a médio e longo prazo, da prática regular de atividade física, contribuem para diminuir os fatores de risco para o desenvolvimento da doença cardiovascular (aumentado no paciente portador de diabetes), através das seguintes alterações: melhora do perfil lipídico,contribuição para a normalização da pressão arterial, aumento da circulação colateral, diminuição da freqüência cardíaca no repouso e durante o exercício.
No mais, independentemente das alterações fisiológicas que acompanham o exercício,também ocorrem alterações comportamentais que favorecem o cuidado e o auto-controle por parte do paciente, e conseqüentemente contribuem para melhorar sua qualidade de vida.
Como manejar a atividade física em pacientes portadores de diabetes:
Como os outros elementos do tratamento,a atividade física deve ser prescrita de maneira individual para evitar riscos e otimizar os benefícios. O tipo, freqüência, intensidade e duração do exercício recomendado dependerá da idade, do grau de treinamento anterior e do controle metabólico,duração do diabetes,e presença de complicações específicas da doença.
Por isso, antes de iniciar a prática sistemática da atividade física,o paciente portador de diabetes deve submeter-se a exame clínico geral (fundo de olho, presença de neuropatia, osteoartrite,etc) e cardiovascular, incluindo na medida do possível uma prova de esforço (ergometria).
O ajuste na prescrição do exercício será mais eficaz se os esforços forem coordenados por:o paciente, a família, o médico e sua equipe de colaboradores. A educação em diabetes,que permite ao paciente combinar corretamente dieta, dosagem de insulina e hipoglicemiantes orais com o exercício, diminui notavelmente os riscos de hipoglicemia e/ou hiperglicemia pós-exercício.
A atividade física prescrita em pacientes portadores de diabetes deveria reunir as características descritas no
Gráfico 1.
O tipo de atividade indicada é de natureza aeróbica, que envolve grandes grupos musculares e pode ser mantida por um tempo prolongado.No momento da seleção, é essencial respeitar os gostos e interesses dos pacientes,aumentando assim a aderência ao programa.
Apesar do que foram reportados aumentos significativos da tolerância à glicose e da ação da insulina em pessoas que realizam um vigoroso programa de treinamento,o exercício de intensidade menor (50%da freqüência cardíaca máxima)pode produzir benefícios importantes e melhorar a condição física dos pacientes sedentários com estado físico debilitado,quando praticado com freqüência semanal maior. Essa última recomendação é válida também no caso da obesidade,pela qual será prescrita a prática diária de exercício, na medida do possível.
O risco de diabetes do tipo 2 aumenta na medida que aumenta o IMC,e,na medida que aumenta a intensidade/duração da atividade física expressa em consumo calórico semanal, esse risco diminui. Geralmente,o gasto energético deveria ser de 900 a 1500 calorias/semana, para obter benefícios metabólicos e cardiovasculares.
É geralmente aceito que a duração da atividade não deve ser inferior a 20 minutos para os exercícios contínuos e não deve ultrapassar 60 minutos para o mesmo exercício.O exercício prolongado apresenta grandes vantagens, mas aumenta também o risco de hipoglicemia e,por isso,necessita um melhor controle.
A prática do tipo de atividade física descrita com uma freqüência inferior a 2 vezes por semana não fornece benefícios significativos ao nível metabólico e cardiovascular.
No Gráfico 1,foram listados exemplos de atividades preferenciais, sem contra-indicações em pacientes adultos sedentários. A mudança mais importante antes deiniciar um programa formal,é a aquisição de hábitos de vida fisicamente ativos (caminhar ou andar de bicicleta, subir e descer as escadas,realizar atividades domésticas e de lazer necessitando movimentos)o que,no final do dia,resulta em um gasto energético notável.
Para os pacientes que apresentam contra-indicações temporárias para realizar atividades físicas aeróbicas (portadores de hipertensão arterial não controlada ou cardiomiopatia),ou com outro elemento de tratamento, deve se recomendar a prática de técnicas de relaxamento e movimentos suaves do tipo yoga. Elas têm propriedade de desenvolver a capacidade de relaxamento psicofísico e diminuir a atividade simpático-adrenérgica,o que pode contribuir no controle metabólico e da pressão arterial,especialmente em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Toda sessão de atividade física deve começar e terminar com um período de 5 a 10 minutos de exercícios
aeróbicos de baixa intensidade,alongamento e mobilidade articular para reduzir o risco de complicações cardíacas e lesões músculo-esqueléticas.
Recomendações para o paciente:
Escolher uma atividade física a seu gosto e impor se prática regular da atividade física escolhida.
Evitar metas inatingíveis.Aumentar progressivamente a duração da atividade e a intensidade do esforço.
Praticar diariamente pelo menos durante 20-30 minutos,ou 3 a 4 vezes por semana durante 45-60 minutos.
Começar a sessão com exercícios de alongamento e movimentos articulares.Repetir no fim da sessão.
Se você nunca praticou atividade física programada, comece por aumentar a atividades diárias que faz habitualmente,como caminhar,subir e descer escadas, etc.
Interromper o exercício ante sinais de hipoglicemia, dor no peito ou respiração sibilante.
O sapato utilizado deve ser confortável e as meias de algodão.Examine diariamente os seus pés.
Beber uma quantidade maior de líquido sem calorias nem cafeína,como água,antes,durante e após a ativi-
dade física.
Se quiser conhecer a intensidade do esforço realizado, controle a sua freqüência cardíaca imediatamente após o fim do exercício.
Não esqueça de levar açúcar para a sessão de atividade física.
Se você caminha,corre ou anda de bicicleta, evite as interrupções durante o tempo proposto.
Recomendações para a equipe de saúde:
Determinar se o paciente é sedentário, ativo ou treinador.
Realizar um exame clínico geral (fundo de olho,presença de neuropatia,osteoartrite)e cardiovascular incluindo uma prova de esforço (ergometria)antes de recomendar ao paciente o tipo,intensidade e duração
da atividade física.
Selecionar junto com o paciente atividades que sejam de seu gosto e recomendar especialmente ao sedentário ou obeso realizar tividades em grupo ou na companhia de outras pessoas.Assim diminui o risco de deserção.
Ensinar o paciente (se não sabe)a realizar auto-monitorização glicêmica e recomendar fazê-la antes do início da sessão de atividade física, porque: a –Se glicemia >300mg/dl ou em presença de corpos cetônicos,adiar a prática do exercício. b –Se a glicemia está dentro os limites normais,ou ante uma hipoglicemia,ingerir carboidratos extras antes do exercício (de acordo com sua intensidade e duração). Em regra geral,consumir 10-20 gramas de carboidratos por cada 30 minutos de atividade moderada.
Para diminuir o risco de hipoglicemia se o paciente recebe insulina ou sulfoniluréias:
a – Estimar a intensidade e duração da atividade física.
b –No caso de uso de hipoglicemiantes orais,pode diminuir ou suspender a dose prevista antes do exercício.
c –No caso de uso de insulina,fazer a aplicação mais de uma hora antes do exercício e diminuir a dose que produz o pico no momento da atividade.
d –Se a atividade for superior ao normal,recomende o controle da glicemia durante a noite,porque pode ser necessário diminuir a dose de insulina ou de hipoglicemiante noturno.
Se desejar verificar o efeito do exercício sobre a glicemia,recomende ao paciente controla-la partir de meia- hora após o fim da atividade.
Ensinar o paciente a controlar sua freqüência cardíaca.
